Sanità e mercato in Europa

In Europa esistono due modelli prevalenti di finanziamento della sanità: quelli a “singolo pagatore”, in cui la spesa sanitaria è sostenuta ed organizzata dallo stato, con fondi provenienti dalle imposte sul reddito (Regno Unito e Svezia), e quelli detti di assicurazione sociale o fondo malattie (Germania e Francia), nei quali la sanità è finanziata attraverso premi obbligatori calcolati in percentuale delle retribuzioni. In qualunque modo sia organizzata, la spesa sanitaria europea ha visto un costante incremento negli ultimi quattro decenni. I paesi europei contribuiscono più degli Stati Uniti ad integrare l’esborso dei cittadini, ma ciò avviene al prezzo di spostare sistematicamente l’onere del riequilibrio sulla generazione successiva, oppure razionando la sanità per i soggetti più anziani o frenando l’introduzione di utili innovazioni. Il risultato è che l’accesso dei pazienti a servizi sanitari costosi sta venendo ristretto ovunque. Gli unici a sfuggire a questa situazione sono i pazienti assicurati privatamente. Di solito, i pazienti ricorrono a integrazioni assicurative private per poter fruire di prestazioni che non sono (o non sono più) erogate dai sistemi sanitari pubblici, e ciò finisce col creare un sistema sperequato, dei due terzi, dove c’è chi può permettersi di pagare due volte per la salute (con le tasse e con l’assicurazione privata) e chi non può, e resta intrappolato nel sistema ufficiale.

Tuttavia, in Europa esistono anche paesi che consentono ai propri cittadini, entro dati limiti, di uscire dal sistema sanitario pubblico ed acquistare privatamente delle polizze sanitarie, con correttivi pubblici per mantenere il sistema funzionante e ridurre la diseguaglianza, senza dover subire il doppio pagamento. Vediamoli più da vicino:

Germania: il paese si basa sul pilastro del Fondo Malattie. Tuttavia, i soggetti che superano una certa soglia di reddito possono uscire dal fondo pubblico, ed acquistare una polizza assicurativa sanitaria privata, i cui premi sono calcolati non sul rischio sanitario individuale (come invece avviene negli Stati Uniti), bensì sul rischio attuariale della coorte anagrafica, di ampiezza quinquennale (ad esempio quella di chi ha tra 40 e 45 anni, tra 45 e 50 e così via), in cui si trova l’individuo che si assicura. Ad oggi, circa il 10 per cento della popolazione tedesca ha aderito a questo sistema di opt-out. Merita evidenziare che la coorte anagrafica su cui si calcola il premio assicurativo è statica: il premio non viene cioè rivisto in funzione dell’invecchiamento dell’assicurato, ma solo in caso di aumento dell’onerosità complessiva del sistema di fornitura delle prestazioni sanitarie. Ciò rappresenta un potente incentivo ad assicurarsi (se si ha capienza reddituale) già in giovane età. Il fatto poi che i premi si calcolino su un pool anagrafico permette di evitare casi di esclusione dall’assicurazione provocati da eventi catastrofici o patologie croniche individuali.

In Olanda esiste un regime di singolo pagatore obbligatorio e gestito dal governo, finanziato con le imposte sul reddito, per i rischi sanitari catastrofici mentre, per le prestazioni di routine, i cittadini che superano una data soglia di reddito (significativamente più bassa rispetto alla Germania) devono obbligatoriamente lasciare il Fondo Malattia, finanziato con contributi sulle retribuzioni, ed acquistare una polizza privata. Circa un terzo dei cittadini olandesi rientra in questa categoria.

In Svizzera tutta l’assicurazione sanitaria è privata, i premi non sono legati al reddito ma sono di tipo capitario, legati a parametri quali età al momento dell’adesione al fondo, sesso e differenze di costo su base cantonale. La legge sull’assicurazione sanitaria definisce il pacchetto di offerta a cui gli assicurati possono accedere, ma i fondi individuali privati possono offrire un catalogo di prestazioni aggiuntive. Vi sono poi dei sussidi, federali e cantonali, per i soggetti ad alto rischio di patologie, in modo da permettere ad ogni cittadino di ottenere la copertura assicurativa sanitaria. Riguardo gli eventi catastrofici, nel paese opera anche un meccanismo di correzione del rischio: tutti gli assicuratori operanti nel mercato devono conferire parte dei premi versati dagli assicurati ad un fondo centrale, che indennizza gli operatori per gli squilibri e rischi finanziari generati dall’assicurare la parte di popolazione più soggetta a patologie croniche o catastrofiche.

Ma il sistema svizzero ha la propria architrave nel meccanismo di compartecipazione dell’assicurato ai pagamenti. Ogni cittadino paga le prestazioni ambulatoriali fino a concorrenza di una franchigia annua, attualmente equivalente a 125 euro), ed al superamento di tale soglia paga un ticket del 10 per cento della prestazione, con un tetto massimo di spesa annua pari a circa 400 euro. I fondi assicurativi possono offrire formule alternative, ad esempio innalzando la franchigia in cambio di minori premi.
Poiché circa un terzo della spesa sanitaria svizzera è sostenuta dai pazienti, attraverso il meccanismo della compartecipazione, i cittadini sanno di dover capitalizzare i propri risparmi, accantonandone una parte per le future necessità legate alla salute. Essi devono cioè iniziare a compiere delle scelte razionali, e poiché tali scelte non sarebbero possibili senza una adeguata informazione circa i problemi sanitari, si determina quel meccanismo noto come patient empowerment, che rappresenta una concreta applicazione del principio di responsabilizzazione dell’individuo, contro l’ipertrofia liberticida dell’intervento pubblico.

Questi tre sistemi non sono ovviamente esenti da disfunzioni e problemi, ma sembrano affrontare in modo soddisfacente il problema della gestione dei rischi catastrofici in un regime assicurativo privato o tendenzialmente tale superando i gravi problemi, in termini di efficacia ed efficienza della spesa sanitaria, che si riscontrano negli Stati Uniti. Tali sistemi hanno poi tendenzialmente risolto il problema sperequativo del two-tiered, evitando ai cittadini la prassi odiosamente classista di dover pagare due volte per la stessa prestazione, come invece accade in altri paesi europei, come l’Italia. Inoltre, tali sistemi privatistici sono funzionali a creare o consolidare una base domestica per il mercato dei capitali. C’è quindi ampio spazio per riflessioni anti-stataliste, soprattutto per quanti criticano, non senza ragione, l’inefficienza e la tendenziale iniquità della gestione della sanità negli Stati Uniti.

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